LINDA Körperlexikon

Klicken Sie bitte auf das Bild, um mehr zu erfahren

LINDA Produkt des Monats

Klicken Sie bitte auf das Bild, um mehr zu erfahren

Fragebogen – speziell für Diabetiker!

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und füllen Sie diesen Fragebogen so genau wie möglich aus. Anhand Ihrer Angaben können wir Sie dann optimal beraten und Ihnen hilfreiche Tipps für Ihre Gesundheit geben.

Anrede

Herr

Frau

Nachname*

Vorname*

Straße und Hausnummer*

PLZ*/Ort*

Telefon*

E-Mail*

Körpergewicht

Größe

Alter

Jahre

Wie lange ist Ihnen Ihr Diabetes bekannt?

Jahre

Ist Ihnen Ihr Diabetestyp bekannt?

nicht bekannt
Typ-1-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Schwangerschaftsdiabetes

Rauchen Sie?

nein

Treiben Sie Sport?

ja, und zwar:
nein

Haben Sie neben Diabetes andere Erkrankungen?

Nein

Nierenerkrankung

Neuropathie

Adipositas

Durchblutungsstörungen

Herz-/Kreislaufbeschwerden

Bluthochdruck

Augenerkrankung

Diabetischer Fuß

Haben Sie an einer Diabetikerschulung teilgenommen?

nein
stationär
ambulant

Kontrollieren Sie Ihren Blutzuckerwert?

nein
ja, Selbstkontrolle mit Harn
ja, Selbstkontrolle mit Blut
ja, durch den Arzt mit Harn
ja, durch den Arzt mit Blut

Wenn 'ja', wie oft?

mal im Monat

mal in der Woche

mal am Tag

Benutzen Sie ein Blutzuckermessgerät?

ja, Produkt:
nein

Hatten Sie schon Unterzuckerungen?

nein

wenn 'ja',
wie haben Sie darauf reagiert?

Welche Arzneimittel verwenden Sie?

Medikament1			Wann
Medikament2			Wann
Medikament3			Wann
Medikament4			Wann

Benutzen Sie Insuline?

Insulin 1			Wann
Insulin 2			Wann

Welcher Arzt behandelt Sie?

Wann wurden zuletzt folgende Untersuchungen bei Ihnen vorgenommen?

Augen		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

Zähne		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

Blutdruck		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

Cholesterin		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

HbA1/HbA1c		nie
(Langzeitblutzuckerwert)		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

Nieren		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

Füße		nie
		vor einem Monat
		vor drei Monaten
		vor sechs Monaten
		vor einem Jahr

Haben Sie Hautprobleme?		nein
		ja, folgende:

Welche Pflegemittel verwenden Sie?

Nehmen Sie wichtige Nahrungsergänzungsmittel? Welche?		JaNein Zink Vitamin C Chrom Vitamin B Andere, und zwar folgende:

zurück